Symposium Value Based Health Care

Universitätsspital Basel
September 20th 2018

Basel Symposium

Picture taken during the symposium showing Prof. Matthias Rose explaining the timeline of patient’s questionnaires and follow-up.

Under the lead of Prof. Christoph A. Meier, the first national symposium on value-based healthcare took place at the Basel University Hospital. Gathering several speakers, it allowed us to have a deep dive into Value-based healthcare and its implementation in the hospital setting.
We know today that the healthcare system doesn’t work properly in terms of quality and prices. It needs to switch from volume to value not only from a mindset perspective but also from a payment standpoint.
Beside initiatives like Smartermedicine and Lean, Value-based healthcare is necessary today to make our healthcare system more sustainable.

Keynote – Value-based health care

Dr Jens Deerberg-Wittram

Taking the Dunning-Kruger effect showing the link between incompetence and self-confidence, he showed how we could potentially explain significant mortality rate differences between hospitals in Switzerland (and everywhere else in the world). When you are inexperienced, you tend to be self-confident. The more experience you are getting, the more you are losing confidence to get it back after some time.

Dunning-Kruger is linked to 3 elements:
– People underestimate risk and complexity
– People overestimate their ability
– People never reach out for help
It is linked to quality problems and outcome issues in the hospital setting.

The other problem is how much money we spend to achieve those poor outcomes. Healthcare costs currently grow faster than the GDP. That deviation puts the question of the sustainability of the system at the center. None of the solutions we tried seem to work: more competition (US) or public centralization (Sweden) lead both to increased costs. In a nutshell, the financial challenges in healthcare cannot be solved by a political solution.

Michael Porter, in his book Redefining healthcare shows that value has 2 components: 1/ health outcomes that matter to patients and 2/ cost to deliver the outcomes.
Outcome measurement the first step towards value-based healthcare. In order to do so, healthcare organizations should start to measure quality and reduce variation in patient outcomes. Then the standardization of the outcome metrics will enable comparisons across and within health systems. Public reporting and transparency will support the continuous improvement of the system, especially if reimbursement is closely linked to the patient outcomes.

Outcomes measurements should also be uniformly and internationally defined. ICHOM provides standard sets for outcomes measurements by therapeutics area / disease. With already 23 standard sets developed covering 50% of the global disease burden, ICHOM is also working on having adult and pediatric sets for multi-morbid patients (preventing them from receiving questionnaires for each pathology they have).
Financial incentives to improve value could be implemented through several models: bundle payment, complication guarantee, result-dependent payment.
Bundle payments are the most appropriate model to finance care. In Sweden, the money the hospital gets will depend on the pain the patient is feeling 6 months after the surgery. 40% of the revenue could be tied to patient reported outcomes. Risk-sharing agreement are also part of the landscape.

What to do to implement Value-based healthcare?
– Organize integrated practice units. Organized by disease
– Measure outcomes and costs for every patient
– Move to value-based reimbursement model
– Integrate care delivery between separate facilities
– Expand excellent services geographically
– Build enabling IT platform

The Economy of VBHC for the Payers

Prof Thomas Szucs, Helsana

It is important to be more fact-based and not anymore policy-based. Value-based healthcare is an evolutionary process.
It could start by using data that we already have. Helsana did a study to evaluate performance indicators for chronic disease in alternative insurance models. They saw differences and were willing to understand the underlying reasons of those variations? In diabetes and cardiovascular disease, they could see statistically significant difference in the reduction of hospitalization by 13 and 8%, respectively. But it was not the case for asthma.

Pharmaceuticals are an innovation that could prevent expensive hospitalization in asthma, for example. However, where does value come in? In an efficient, market price is regulated through supply and demand but healthcare is not a normal market (beneficiaries do not pay or decide; there is information asymmetry and a need to build capacity to protect from potential economic downside).

What makes a product “valuable”?
– Unmet clinical need of high priority
– Meaningful clinical difference
– Clinical and other evidence that cannot easily be ignored or discredited
– Manageable budget impact
– Acceptable cost-benefit ratio

You need clinically meaningful differences to determine the extent of innovation. But very often price does not reflect value as there are price regulations, price referencing schemes and health technology assessments.

Values are benefits over price. Values are not static over time.

Pricing situation today lacks transparence. Current margin structure creates false incentives (low generic quota, high generic prices, slow adoption of biosimilars).
In Value-based pricing, the vision is to minimize the risk of inappropriate pricing. We need real world data. For example, Entresto real world evidence data showed beneficial impact on quality of life. Appropriate does not mean neither affordable nor accurate unfortunately.

For more:
Responsible pricing in value-based assessment of cancer drugs: real-world data are an inevitable addition to select meaningful new cancer treatments, W. van Harten, eCancerMedicalScience, 2017.
The enigma of value: in search of affordable and accessible health care, T. Szucs & al., European Journal of Health Economics, 2017,

Implementation of ICHOM at the USB

Prof Marcel Jakob, Prof Walter Weber

The real case of the implementation of ICHOM at the Basel University Hospital in two areas:

Breast surgery
The goal was really to improve the quality of life and aesthetic outcomes for breast surgery.
ICHOM was chosen because of the standards defined by the team. Using the best tools and the most appropriate questionnaires as well as KPI (oncoplastic breast conservative surgery) allows doctors to have the most useful and actionable feedback from patients. Patient reported outcomes should be measured in everyday standard clinical practice.
ICHOM allows patient reported outcomes measures (PROM) to be benchmarked among institutions. PROM are also discussed with the patient to refine further treatment and refer her to the appropriate specialist.
Implementation phase was supported by intensive collaboration between chief medical office and clinicians. It follows the clear path of Plan-Do-Check-Act in 6 steps:
– Initial discussion
– Kick off with the team
– Realization
– Reviews, attend consultation hours
– Adaptations on the process
– Evaluation, key learnings and handover to the clinic
1 year later: 97% of patients are included in ICHOM. It is widely accepted by patients (close to 95%).

Orthopedics
Orthopedic implementation of ICHOM at USB for hip replacement. The main expectation were quality-based: indication, perioperative management, surgical performance and postoperative care.
In a nutshell, the quality of life is expected to be better after the treatment. However, there were some challenges, especially the additional workload because of different types of patients.
Quality control is an effort that has to be supported by all staff members. Filling a questionnaire on the iPad could be difficult for some people sometimes because of the technology or because of the type of questions. Personnel should be available to help the patient; otherwise, there is an increased risk of drop-out. To improve the acceptance of the questionnaire, it needs to be adapted and shortened.
It is important to explain why those studies are important in order to recruit and motivate patients to follow up and be committed.
Opinion of patient could change based on to whom they speak. It is fundamental to interact with the patient to find out her/his true opinion.
Good visualization of PROM allows doctors to focus on the patient’s problems and to factually show improvement or deterioration of the health and well-being.

For more:
OECD Working group on Healthcare Quality Indicators and Outcome (HCQO).

VBHC for Depression & Anxiety

Prof Matthias Rose

Depression and anxiety are the most frequent disorders (#2 for depression and #7 for anxiety in global burden of disease)
Many scales and initiatives are country specific. Howeve, international standardization is fundamental to allow benchmarking as well as best practices implementation. ICHOM promotes an international standardization (see below).

ICHOM approach.jpg

Source: ICHOM website.

Michael E. Porter, the pioneer and founder of Value-based healthcare, sets the definition of value in one of his article  as well as the methodology for outcomes measures.

Porter

Source: M. E. Porter.

In order to define the most appropriate measures, it is crucial to have the thorough understanding of the disease trajectory. Do we have a comprehensive measure of the disease focused on psychometric soundness, comprehensiveness, the number of available translations but also available royalty free.

Factors for Success and Sustainability of PROMs

Prof Jan A. Hazelzet

How to maintain the success of patient reported outcomes measures (PROM) in the future?
A lot of quality measures currently exist, but the majority is dedicated to processes even if some of them cover quality and outcomes but mainly medical outcomes and few linked to patients.
What are the benefits and the harms that the patient will get from the intervention? This is one of the first question to ask. Growing evidence, supported by the movement Smarter Medicine, goes in the direction of decreasing medical intervention when unnecessary.

Two books set the scene in the context of patient-centric care:
Eric Topol: The patient will see you now
Michael Porter: Redefining Health Care

Actually, we can only make healthcare better if we redefine it.
Health care quality should be focused on being:
– Effective
– Patient centered
– Safe
– Efficient
– Timely
– Equitable

There is more than the cost, the flow is equally important as well as the patient experience; and that is value. Focusing on the individual with the disease and not on medical specialties to change the mindset and becoming patient-centric. A team-based approach, in which a team is accountable for the whole process could help set up real care path toward a fully integrated care. It means change for organization and culture.
Patient reported outcomes measures means questionnaires because biomarkers and clinical analysis do not consider how the patient really feel. Results of the questionnaires should be discussed with the patient, it will support the commitment and the follow-up of the patient. Visualization is also extremely important for both the patient and the doctor
Overall health sets make sense for multi morbid patients instead of sending the patient 3 different sets.
The patient should definitely be considered as a real partner. Patient engagement/involvement is really strong and meaningful. Value based care is patient centered care instead of clinician based. It should be integrated and continuous. A disease team (united, responsible, and accountable) could define a care proposition with data support as well as performance data set. Patients can help with focus groups
Data should be FAIR – findable, accessible, interoperable, reusable

For more:
Evidence-based medicine and values-based medicine: partners in clinical education as well as in clinical practice.

Round Table with Questions & Discussion

– How do you see the integration of GP? The most natural starting point is the identification of conditions where GPs play a crucial role. Integration between GP and hospitals is very crucial. The exchange of information between GPs and hospital is equally important to insure the close follow-up of the patient and the continuity of care. For many patients, the visit to the doctor’s office is very important. Putting iPads on the waiting room to collect some data on the patient that could help the follow up is also crucial.

– Value based care has to be linked to payment and we need to reward institutions that can provide good quality of care. In Switzerland, an experimental article will be approved soon and a pilot project should be launched right after.

– How to manage the fact that people will select always the best surgeon on the list and never go to the last on the list? The transparency will probably be more on the institution level and not specifically on the single doctor. Institutions will be specialized and will do volume in specific procedures. The main incentive should be that healthcare providers offering the same medical specialty talk to each other and share best practices.

– Value-based care should be supported by the doctors or it could not be implemented. Start with clinician champions that can talk and teach to the others.

– Value-based care adds value to the patient file and knowledge on how to better care and follow up with him.

 

Symposium francophone de soins primaires – A quoi ressemblera le cabinet de médecine de famille du futur ?

A_doctor_talking_with_a_patient

Image source

Lausanne – 18 juin 2018

 

Points-clés des sessions plénières du symposium

Plusieurs points ont émergé des présentations et des discussions de cette journée. A l’avenir, plusieurs initiatives permettraient une amélioration de la prise en charge des patients tout en optimisant les ressources :

  • Développer la prévention et se concentrer sur le maintien de la santé de la population afin de limiter les besoins à long terme.
  • Mieux connaître les populations régionales, leurs besoins et leurs différences. Focus au niveau méso (en rapport aux autres niveaux : le niveau macro est le pays, le niveau micro est une patientèle, le niveau nano est l’individu).
  • Détection précoce des patients qui nécessitent une prise en charge particulière afin de limiter le recours aux urgences
  • Développer les compétences d’autogestion et d’éducation du patient (« patient empowerment »).
  • Innover dans le formation de nouveaux profils professionnels afin de favoriser l’inter- et la multi-disciplinarité (Advanced Nurse Practitioners, IDSP,…) visant la prise en charge globale et coordonnée du patient.
  • Intégration des évolutions technologiques pour faire levier sur les connaissances et améliorer l’efficience.

Introduction

Le caractère crucial et très important des soins de santé primaire a été révélé dans un rapport de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) il y a plus de 10 ans. Depuis, beaucoup de progrès ont été réalisés dans le monde grâce à de multiples réformes, mais il reste encore du chemin à parcourir. Les réformes ne concernent pas que les prestations mais sont aussi politiques car elles sont liées à l’organisation des systèmes de santé.
La médecine de premier recours ou médecine de famille doit répondre à de nombreux défis comme l’accroissement des maladies chroniques, la fragmentation des soins, l’augmentation des coûts et l’épuisement des soignants, entre autres.

De nouveaux modèles d’organisation ainsi qu’une vraie collaboration avec le patient, soutenue par l’interprofessionalité des soignants, permettra de couvrir une grande partie des besoins de soins de la population. Dans ce cadre, la création de connaissances est fondamentale, basée sur le contexte macroéconomique et organisationnel, la recherche ainsi que l’expérience de terrain. Plusieurs exemples suisses illustrent que la réflexion est actuellement en cours : mise en place d’un Chronic Care Model à Neuchâtel, étude QUALICOPC…

La médecine de premier recours est importante dans la mise en place de certaines initiatives de santé publique car les deux domaines se chevauchent pour un certain nombre d’enjeux.

Intégration Soins primaires et Santé publique

Source: Intervention du Prof. Nicolas Senn.

Pour que cette interaction entre santé publique et médecine de premier recours puisse être optimale, il y a une condition très importante qui est l’inscription des patients. Celle-ci permet leur catégorisation ainsi qu’une optimisation de leur prise en charge.
L’inscription de patients dans un registre permet une attribution à un médecin de référence. Il s’agit d’un levier puissant pour favoriser l’intégration entre santé publique et cabinets médicaux. L’analyse de population est ainsi plus précise et permet d’ajuster les ressources aux besoins.

Retours d’expérience de plusieurs pays dans le domaine de la coordination des soins et de l’interdisciplinarité

Suisse (Canton de Vaud) – Vue politique – Prof. Dr. Stéfanie Monod

Plusieurs enjeux critiques pour le système de santé de demain :

  • Le vieillissement de la population et des professionnels de santé
  • L’augmentation des maladies chroniques
  • La numérisation et l’arrivée en force des technologies de l’information dans le domaine de la santé
  • Les opportunités et les dangers de l’explosion technologique
  • Les patients et leur nouvelle posture (leur nouveau rôle)

L’environnement sociétal est en changement et il est difficile de voir l’impact. Pour répondre aux besoins, il est impératif de renforcer le système de prise en charge.
La vision politique comporte des difficultés d’horizon car il n’est pas possible de planifier à long terme alors que la santé publique se doit de voir 5, 10 ans à l’avance afin d’anticiper les besoins et de planifier les ressources nécessaires pour les satisfaire. Comment concilier les deux ? Maintenir la santé de la population, son autonomie et retarder les situations de fragilité et de dépendance (seuls 20-30% de la population totale sont des individus à risque et 5-10% des personnes fragiles et dépendantes).

Les soins primaires sont donc au cœur de l’action. Il faut renforcer les capacités du système communautaire (renforcer la promotion de la santé, améliorer la gestion des maladies chroniques et la coordination des soins, prévenir le déclin fonctionnel, maintenir l’indépendance et l’autonomie). Il faut donc se concentrer sur les soins primaires tout en limitant les capacités stationnaires. Le virage ambulatoire doit ainsi être encouragé.

Plusieurs mesures ont été mises en place dans le Canton de Vaud :

  • Nouveaux modèles en médecine de famille
  • Pratique infirmière avancée (ANP – Advanced Nurse Practitioner)
  • Articulations entre dispositifs institutionnels et soins de première ligne
  • Formation
  • Nouveaux modèles de financement
  • Dossier du patient informatisé, langage commun

Le tout doit être soutenu par le développement des compétences patients ainsi que le développement de partenariats avec des prestataires ainsi que le soutien des infirmières de pratique avancée.

 

Suisse – Expérience pilote – Améliorer la coordination en médecine de famille – Prof. Nicolas Senn, Dr. Monika Diebold, Dr. Regula Cardinaux

En Suisse, la part de cabinets médicaux où un seul médecin est actif reste encore élevée (45%) en comparaison aux autres pays (UK : 4% ; Australie : 8% ; Suède : 19% ; Canada : 23% ; USA : 30%) en 2015.

La collaboration avec les autres professionnels comme les infirmières ou les gestionnaires de cas est différentes en fonction de la région géographique : plus fréquente en Suisse Romande (85.3% des cabinets collaborent) et au Tessin (76.5%), elle est plus faible en Suisse Allemande (49.8%).

Plusieurs initiatives ont été lancées en Suisse pour faciliter la coordination des soins : Projet « soins coordonnés » dans le cadre de Santé 2020, Programme de promotion de l’interprofessionnalité dans le domaine de la santé de 2017 à 2020, eHealth Suisse.

Dans le canton de Vaud, un projet pilote pour développer un nouveau modèle de coordination en médecine de famille a vu le jour récemment. Le constat de départ fait état de cabinets de groupes de 2-3 médecins, souvent très occupés par les activités de coordination et d’éducation thérapeutique avec une population de patients moyennement complexes.

Après une recherche de littérature, un nouveau modèle de coordination des soins a été ébauché visant à :

  • Optimiser la prise en charge des patients
  • Soutenir la continuité de la gestion, de l’information et de la relation
  • Diminuer les hospitalisations et le recours aux urgences
  • Développer un fonctionnement interprofessionnel au sein du cabinet
  • Développer un partenariat médecin de famille-santé publique

Plusieurs interventions ont été listées et choisies comme par exemple la mise en place d’un système de soutien à la coordination des soins et le développement d’une structure pour favoriser les relations entre les soignants ainsi qu’entre les soignants et les patients.
Des études d’impact ont également été réalisées afin de vérifier l’adéquation de ces interventions dans le contexte particulier de la médecine de famille. Un modèle a été défini afin d’être mis en application.

Coordination des soins

Source

Ce modèle vise à s’adapter à chaque cabinet, il est flexible et non limitatif. Il est en train d’être mis en place dans le cadre d’un projet pilote avec environ 10 cabinets. Ce retour d’expérience sur 2-3 ans permettra éventuellement d’appliquer certains ajustements avant un déploiement de plus grande ampleur.

Les enjeux de ce projet sont importants :

  • Répondre aux besoins sanitaires actuels en soins de premier recours
  • Développer l’interprofessionnalité en médecine de famille
  • Encourager un partenariat entre les cabinets privés et le Service de Santé Publique
  • Effectuer un « scale-up » du projet pilote aux autres cabinets du canton
  • Assurer un juste équilibre entre flexibilité et pratiques uniformes
  • Permettre l’intégration des évolutions technologiques

 

France – Rôle des infirmières ASALEE – Dr. Hector Flacoff, Gaëlle Savigneau

En 2004, un dispositif expérimental, précurseur d’Asalée, a été lancé dans le département des Deux-Sèvres. L’objectif est d’offrir un suivi individualisé aux patients en équipe pluriprofessionnelle (médecin – IDSP ou Infirmière Déléguée à la Santé Publique). Le financement est assuré aujourd’hui par l’assurance maladie et le ministère public. La collaboration est innovante et évolutive ; elle s’est développée dans toute la France avec plus de 550 IDSP. Le soutien et l’encouragement de cette initiative se poursuivent avec son inclusion dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 dont l’objectif est de renforcer l’accès territorial aux soins.
Ce type de prise en charge fonctionne bien pour des pathologies chroniques nécessitant un suivi rapproché et une éducation thérapeutique. Un projet thérapeutique et un objectif de vie seront définis avec le patient. L’infirmière s’occupe du suivi et ne sollicitera le médecin que pour des problématiques particulières ou pour les visites de contrôle. Cette approche permet souplesse et temporalité pour le patient. L’infirmière peut en effet prendre plus de temps pour écouter et échanger avec le patient sans pression temporelle. L’infirmière est payée par l’institution Asalée, le médecin ne va que signer un contrat de coopération et mettre un local à disposition pour l’infirmière. Les échanges entre le médecin et l’infirmière seront ensuite réguliers en fonction des cas.

 

Belgique – Innovation dans les maisons médicales – Dr. Jean Macqt, Dr. Hubert Jamart, Monique Ferguson

La Belgique est un pays en réformes permanentes étant donné sa situation politique où la concertation prend beaucoup de temps. Des incohérences dans la répartition des compétences s’ajoutent à cela induisant des négociations sur l’organisation des soins entre le fédéral et le régional.
A la base, la majorité des prestataires sont privés et l’offre hospitalière est importante. L’assurance maladie fédérale reste le garant d’un accès financier aux soins d’une manière libre.
Le système évolue en permanence au rythme des résultats de ces discussions et est le fruit d’un équilibre entre les différents piliers existants en Belgique (catholique vs. non catholique, francophone vs. non-francophone,…).
Ces tendances empêchent l’intégration des soins d’une manière structurée et optimale. De plus, chaque acteur y va de son initiative d’intégration répondant à des logiques territoriales, de fonctions « intégratrices », de dossiers partagés, de nouveaux modes de paiements,…

Plusieurs projets ont été lancés dont Integreo qui va viser à favoriser les échanges entre les « case managers » et les réseaux de soins tout en soutenant le patient dans ses connaissances en autogestion.
Il existe en Belgique plus d’une centaine de maisons médicales (intégrant environ 2500 professionnels) soignant plus de 250’000 patients. Il s’agit d’un secteur en croissance dont l’essor a été favorisé par le GERM (Groupe d’Etudes pour une Réforme de la Médecine).

Plusieurs idées comme le paiement forfaitaire et un changement dans l’enseignement de la médecine afin d’encourager les échanges entre professionnels ont permis de soutenir ce développement de coordination des soins (parcours de soins, communication, équipes multidisciplinaires,…).

Le DEQuaP est un projet d’autoévaluation participatif qui permet aux maisons de santé de s’améliorer en continu en fonction du retour des professionnels mais aussi des patients.

 

Québec – Gestion des cas et interprofessionnalité – Prof. Catherine Hudon, Prof. Mylaine Breton

Le Québec vise principalement l’intégration des volets santé et sociaux par le biais d’un modèle basé sur la centralisation. Celle-ci a eu des effets importants sur le nombre d’établissements qui est passé de 683 à 34 en quatre décennies. Le territoire a été divisé en régions afin d’y implanter des centres ayant des responsabilités populationnelles.
Plusieurs structures permettent un bon fonctionnement du système comme les équipes multidisciplinaires, les pratiques de groupes, les attributions d’infirmières ainsi que la contractualisation des échanges.

Pour les patients complexes, sollicitant beaucoup le système, le « case management » peut vraiment apporter énormément de valeur tant au patient (meilleure prise en charge) qu’au système (moins de frais d’urgences).

On parle de cas complexes quand plusieurs conditions sont réunies : maladies chroniques, précarité socio-économique, troubles de santé mentale. 80% des coûts sont générés par ce type de patients.
Complexity

Source : A Conceptual Model of the Role of Complexity in the Care of Patients With Multiple Chronic Conditions, Grembowski, David PhD & al., Medical Care: March 2014 – Volume 52 – Issue – p S7–S14.

L’objectif est d’évaluer, planifier, faciliter et coordonner les soins pour répondre aux besoins de la personne et de ses proches. Assurer une meilleure communication entre toutes les ressources permet également une optimisation des soins et des résultats.

L’infirmière qui gère le cas devient la répondante principale et va se concentrer sur le projet de vie du patient. Le patient devient un partenaire à part entière, éduqué et responsabilité, qui va faire des choix en collaboration avec les professionnels. Pour ce faire, un repérage efficace et précoce est nécessaire pour optimiser les ressources et les structures.

 

Sources & références

The Chronic Disease Self-Management Program: the experience of frequent users of health care services and peer leaders, Family Practice, 2016.

Médecins de premier recours – Situation en Suisse, tendances récentes et comparaison internationale, Obsan, Dossier 50, 2015. https://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/publications/2015/obsan_dossier_50_1.pdf

Case Management for Frequent Users with Chronic Disease in Primary Care. Conference Presentation, 2013.

Nouveaux modèles de soins pour la médecine de premier recours. Rapport du Groupe de travail „Nouveaux modèles de soins pour la médecine de premier recours“ de la CDS et de l’OFSP, 2012.

Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamais. WHO, 2008.

Médecine personnalisée – Quelles libertés dans la santé de demain ?

Histoire et cite

Table ronde du 23 mars 2018 à l’Université de Genève dans le cadre du festival Histoire et Cité

Interventions de Micheline Louis-Courvoisier, Bertrand Kiefer et Christian Lovis

La diversité des intervenants permet la combinaison d’une perspective historique avec une approche de société pour analyser les problématiques d’aujourd’hui et de demain concernant la médecine personnalisée.

Quelles libertés pour le malade d’hier ? – Micheline Louis-Courvoisier

Micheline Louis-Courvoisier nous propose une approche historique de la médecine personnalisée. En tant qu’historienne et spécialiste de l’histoire de la médecine, elle nous explique comment se passaient les consultations au 18ème siècle et comment on peut relier ces expériences au contexte d’aujourd’hui.

Au cours du 18ème siècle, les consultations se faisaient sur une base épistolaire (correspondance écrite entre le soignant/médecin et son patient). Il y a plusieurs raisons à cela : la médecine basée sur les humeurs n’avait pas besoin de l’examen du corps physique ; les soignants étaient plus rares qu’aujourd’hui et souvent, même en cas de consultation occasionnelle en personne, les patients donnaient des nouvelles à leur médecin dans l’intervalle. On écrivait donc à son médecin, cependant ceci était réservé à la partie lettrée de la population.

Cette pratique permettait au médecin d’analyser l’expression de la maladie chez chaque patient en fonction de son ressenti. Le patient organisait son récit à sa manière, il n’y avait pas de lettre-type et chacun d’entre eux s’exprimait différemment. L’écriture en elle-même avait probablement également une valeur thérapeutique puisqu’il a été prouvé par plusieurs études récentes que si un patient relate ses symptômes par écrit, cela permet de le soulager partiellement.

La transmission des sens s’effectuait d’abord du somatique au sémiotique (de la maladie et des symptômes à son expression par le patient) et du sémiotique au somatique (par le médecin qui essayait d’interpréter les mots du patients). Afin de faciliter la compréhension par le médecin, le patient utilisait très souvent des comparaisons ou des images pour représenter et détailler ce qu’il ressentait.

La connexion entre les émotions et le corps a toujours été analysée et a encore été étudiée dernièrement dans une étude publiée en 2014. Les personnes participant à l’étude devaient reporter les sensations corporelles en lien avec des émotions stimulées.

topographie corporelle

Topographie corporelle des émotions de base (supérieures) et des émotions non basiques (inférieures) associées aux mots. Les cartes du corps montrent les régions dont l’activation a augmenté (couleurs chaudes) ou diminué (couleurs froides) lorsqu’on ressent chaque émotion. (P < 0,05 FDR corrigé ; t > 1,94). La barre de couleur indique la plage de statistiques t.

Source : Bodily maps of emotions; Lauri Nummenmaa, Enrico Glerean, Riitta Hari and Jari K. Hietanen; PNAS January 14, 2014. 111 (2) 646-651.

Ce type de consultation permet de constater que la relation médecin-patient reposait sur plusieurs dimensions : précision de la sensation, précision de l’expression et précision de la transmission. Au 18ème siècle, la médecine était donc très personnalisée et individualisée puisque le lien entre le médecin et le patient, basé sur une correspondance d’écrits, permettait des traitements adaptés en fonction de chaque situation.

Aujourd’hui, la situation a changé et le patient n’écrit plus à son médecin. Ce n’est pas pour autant qu’il ne bénéficie pas d’un traitement personnalisé.

Quelles libertés dans la santé de demain ? – Bertrand Kiefer

Bertrand Kiefer nous parle de la technologie et de son impact sur le système de santé mais aussi sur notre perception de la santé en elle-même.

Le pouvoir de la technologie s’accélère et dissout progressivement les liens que l’humain entretient avec la nature. Cette domination graduelle permet de dépasser la nature. Aujourd’hui est une époque centrée sur l’hybridation entre l’humain et les machines, entre l’humain et les informations grâce à l’émergence de nouvelles technologie dans le domaine des prothèses (orthopédie, cardiologie), des organes (transplantation), des cellules (immuno-oncologie) et des gènes (technologie CRISP-Cas9).

L’individu peut être vu comme un système de données. La réalité augmentée qui en est dérivée permet de voir plus que la réalité engendrant ainsi une individualisation plus poussée ainsi qu’une nouvelle dimension de la communauté.

Régis Debray, mentionné par Bertrand Kiefer, a étudié la progression des sociétés dans le contexte de l’évolution des technologies (voir tableau ci-dessous). Selon ses propos, la période actuelle est caractérisée par les réseaux, les algorithmes et l’individualisme. La technologie a donc considérablement changé l’humain et, aujourd’hui, des tendances quelque peu extrêmes émergent, comme par exemple le solutionnisme (vision philosophique qui présuppose une solution technologique à tout problème humain) ou encore le transhumanisme (mouvement prônant l’usage des sciences et des techniques afin d’améliorer la condition humaine en supprimant la souffrance, la maladie, le vieillissement ou la mort).

mediologie

Source

Ces tendances soulignent toutes que la santé personnalisée est possible aujourd’hui grâce à toutes les données qui permettent des diagnostics et des traitements plus précis.

Par contre, on a perdu le concept de normalité puisqu’il n’y a plus de « bonne santé ». En effet, un être humain se positionne toujours sur un continuum car il est toujours porteur de facteurs de risque et de prédispositions. De ce fait, on n’arrive plus à distinguer ce qui est normal de ce qui est pathologique.

L’humain garde toutefois sa liberté, qui, pour l’instant, perdure encore dans les fondements de notre société. Cette liberté permet aussi de construire la relation médecin-patient à travers les décisions partagées et les discussions liées à chaque pathologie malgré des incertitudes croissantes. Les asymétries dans la transparence contribuent à ces incertitudes car les personnes et leurs données deviennent de plus en plus accessibles, à l’inverse les entreprises et les gouvernements s’enfoncent dans l’opacité tout en surveillant étroitement les individus à travers leurs données.

Même si une partie des actes médicaux pourrait être accomplie par des robots ou des auxiliaires technologiques, la relation soignant-patient comporte tellement de niveaux (langage verbal et non-verbal, plusieurs niveaux d’interaction, transfert et contre-transfert) qu’il n’est pas possible de la remplacer. Elle est également ancrée dans une communauté de destins, sous-entendant que le soignant fait preuve d’empathie puisqu’il est lui-même faillible et mortel, tout comme son patient.

Médecine personnalisée et prédictive – Christian Lovis

Christian Lovis nous parle du déterminisme sous-jacent à la médecine personnalisée et prédictive. Le déterminisme part du principe selon lequel la succession de chaque événement est déterminée en vertu du principe de causalité. Se pose alors la question de savoir dans quelle mesure nous sommes déterminés ou libres de ce qui nous arrive ?

La biologie moléculaire s’appuie principalement sur ce déterminisme qui est encore en évolution puisque l’on n’a pas encore découvert tous les marqueurs de toutes les pathologies existantes. Le lien de causalité est parfois aussi difficile à établir. Cependant, une grande partie des thérapies ciblées contre le cancer cherchent à enrayer les processus qui se cachent derrière ces marqueurs. Ceci a contribué à améliorer l’efficacité des traitements de manière significative.

Il faut toutefois être conscient que la génétique n’explique pas tout. Selon un chercheur, seuls 10% de notre santé seraient déterminés par les gènes et la biologie. A nuancer toutefois puisque lorsque la génétique est contributive, elle l’est massivement.

determinant of health

Source: Public policy frameworks for improving population health, A.R. Tarlov, Ann N Y Acad Sci. 1999;896:281-93.

Ce qui est unique en nous est beaucoup plus important que ce que l’on a en commun avec les autres êtres humains. De plus, il a été prouvé que ce n’est pas forcément la séquence codante de notre ADN qui détermine la caractéristique génétique mais les séquences régulatrices qui entourent celle qui est codante.

Les données qui caractérisent le comportement ainsi que l’écosystème dans lequel nous vivons jouent un rôle majeur dans notre santé et sont disponibles pour être analysés. Progressivement, comme discuté précédemment, la donnée va remplacer l’humain. Nous sommes tous uniques mais le danger est de devoir ressembler à une catégorie particulière avec laquelle nous avons des points communs mais qui ne nous correspond pas complètement. Cette catégorisation induira une perte de la liberté individuelle qui pourrait potentiellement entraîner une dangereuse émergence des eugénisme et hygiénisme du passé.

Les données risquent fortement de remettre en question le système solidaire qui existe aujourd’hui. Ceci est principalement lié au fait que les données qui sont collectées sont structurées et elles perdent du contenu au cours du processus de structuration. Il y a un énorme décalage entre la perception de la société civile sur la santé et la réalité. La société civile doit lutter pour comprendre cette nouvelle médecine qui est basée sur un grand nombre de données et une technologie de plus en plus imposante.

Le développement des algorithmes et de la technologie va fort probablement déplacer le rôle du soignant vers des tâches beaucoup plus humaines et empathiques tout en laissant les algorithmes décider du meilleur traitement.

Ketamine – is it the new hope for depression?

Light At The End Of The Tunnel

After decades of lack of innovation in the depression field, maybe patients having tried several treatment options could see the light at the end of the tunnel.

Ketamine is a potent analgesic used in surgery. As the compound is highly soluble in lipids, it ensures a rapid onset of the effects leading to a quick relief of depression symptoms without the typical side effects of standard antidepressants like SSRI.

However, there are some health consequences of administering that drug in the long term:

  • CNS effects: as ketamine is considered to be a cerebral vasodilator that increases cerebral blood flow, it has anticonvulsant effects. However, its use could be limited as it has also unpleasant emergence reactions such as hallucinations, out-of-body experiences, and increased and distorted visual, tactile, and auditory sensitivity.
  • Cardiovascular effects: ketamine increases blood pressure, heart rate and cardiac output.
  • Respiratory effects: ketamine relaxes bronchial smooth muscles and may be helpful in patients with reactive airways and in the management of patients experiencing bronchoconstriction.

The cardiovascular effects could limit its used in depressed patients with cardiovascular conditions. Furthermore, we know that ketamine is safe when used for anesthesia but we have no idea about its long-term safety. For depression, it is given every few weeks for several months.

Another point worth to mention is the lack of reimbursement: it is not covered by any health insurance today and patients have to pay out of the pocket. Depending on the dose and the healthcare provider, it could range from USD 400 to 800 in USA.

Currently, late-stage studies are ongoing with compounds closed to ketamine developed by Johnson & Johnson and Allergan in order to fill this gap and provide patients with access to a safe and effective drug.

Thinking forward about mental health, we could maybe study psychoactive drugs more in-depth in order to discover whether they could be used in a controlled setting to ease some mental disorders.

Initiatives are launched to go into this direction. The future will tell…

 

Additional insights:

Ketamine Could Be the Key to Reversing America’s Rising Suicide Rate – Bloomberg Businessweek – 2019

Can we stop suicide? – NYT – 2018

Psilocybin – A long, strange trip – Because psilocybin research has been restricted, scientists actually don’t know a lot about how it does what it does; only recently has that started to change. To begin with, its chemical structure is similar to the neurotransmitter serotonin. Evidence from a 2012 study suggests that psilocybin “knocks out” serotonin receptors by occupying them, which “appears to allow information to travel more freely in the brain”; two areas in which it knocks out some activity are associated with self-awareness. – Quartz – 2018

Mind molding psychedelic drugs could treat depression, and other mental illnesses – The Conversation – 2018

The Effects of Cannabis Among Adults With Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review – Annals of Internal Medicine – 2017

Benefits and Harms of Plant-Based Cannabis for Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review – Annals of Internal Medicine – 2017

The Ketamine Breakthrough for Suicidal Children – Scientific American – 2017

New Hope for Depression – TIME – 2017

The War on Drugs Halted Research Into the Potential Benefits of Psychedelics – Slate – 2017

Scientists and Silicon Valley want to prove psychoactive drugs are healthy – The Guardian – 2016

End the Ban on Psychoactive Drug Research – Scientific American – 2014

 

Image source

100 objects that shaped public health

pexels-photo-269196.jpeg

An amazing article posted on the website of the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health details the 100 objects that changed our life, in positive or negative way.

As you will see, you could spend hours discovering those objects and, one by one, you will either discover something you ignored or confirm what you already know. But basically, each one will relate to one aspect of your health.

From Aerosol Cans to Cigarettes, from Airbag to Gin Tonic, from the Horseshoe Crab to the Hard Hat.

This article really deserve a blog post as it will really inform us on the historical background of each of those objects.

 

Image source